| Chers parents,
Compte tenu de la singularité de notre école (pédagogie active et d’inclusion), nous sommes parfois sollicités par des journalistes pour la réalisation de reportages.
Pour compléter le formulaire « Autorisation parentale concernant le droit à l’image » que vous avez signé qui ne concerne que des images à utilisation interne, nous souhaiterions que vous complétiez ce second formulaire à propos des images filmées destinées à une diffusion large (télévision, cinéma…).
Ce formulaire complété et signé et à remettre sans faute aux titulaires de classe pour le mercredi 15/09/2021 au plus tard.
Merci pour votre collaboration,
Dominique
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Je soussigné(e)
Mme/Melle/Mr …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Domicilié(e) au ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
responsable légal de l’enfant
Nom/prénom ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
scolarisé à l’Ecole Singelijn en classe de……………………………………………………………………………………………………
□ AUTORISE
□ N’AUTORISE PAS
que mon enfant soit filmé dans le cadre de la réalisation d’interviews et/ou reportages destinés à une diffusion large (télévision, cinéma…) et tout public.
Date :
Signature : |
