9 septembre 2021
Chers parents,

Compte tenu de la singularité de notre école (pédagogie active et d’inclusion), nous sommes parfois sollicités par des journalistes pour la réalisation de reportages.

Pour compléter le formulaire « Autorisation parentale concernant le droit à l’image » que vous avez signé qui ne concerne que des images à utilisation interne, nous souhaiterions que vous complétiez ce second formulaire à propos des images filmées destinées à une diffusion large (télévision, cinéma…).
Ce formulaire complété et signé et à remettre sans faute aux titulaires de classe pour le mercredi 15/09/2021 au plus tard.

Merci pour votre collaboration,

Dominique
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Je soussigné(e)
Mme/Melle/Mr …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Domicilié(e) au ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
responsable légal de l’enfant
Nom/prénom ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
scolarisé à l’Ecole Singelijn en classe de……………………………………………………………………………………………………
□ AUTORISE
□ N’AUTORISE PAS
que mon enfant soit filmé dans le cadre de la réalisation d’interviews et/ou reportages destinés à une diffusion large (télévision, cinéma…) et tout public.
Date :
Signature :

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